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儿童高白细胞性B淋巴细胞白血病治疗中继发血小板增多症1例报告

来源:孟予城,张广舫,刘雅宁,等.儿童高白细胞性B淋巴细胞白血病治疗中继发血小板增多症1例报告[J].临床儿科杂志,2018,36(2):155-156.    作者:孟予城,张广舫,刘雅宁,等. 单位:河北省廊坊市中医医院    发布时间:2018-04-27 15:24:19    

     继发性血小板增多症(secondary thrombocytosis,ST)又称反应性血小板增多症,多由急慢性感染、贫血、脾切除手术、肿瘤、药物等原因诱发,一般无临床症状,在儿童阶段极少发生血栓。一般血小板计数(PLT)>400×109/L并证实有原发疾病即可诊断为ST。现对河北省廊坊市中医医院1例儿童急性高白细胞性B淋巴白血病治疗过程中出现ST的病例进行回顾分析。

 

1.临床资料

 

     患儿,男,1岁8个月。于2016年5月10日因无明显诱因双眼肿胀、间断发热、皮肤淤点就诊于本院门诊。查血常规白细胞计数(WBC)141.19×109/L,红细胞(RBC)2.68×1012/L,血红蛋白(HGB)60g/L,PLT17×109/L;外周血涂片中性粒细胞(N)2%,淋巴细胞(L)2%,原幼细胞96%,考虑急性白血病,转诊到外院治疗情况不详。2016年5月24日患儿再次至本院就诊并收入院。入院体格检查:重度贫血貌,右眼肿胀不能睁开,周身散在暗红色淤点瘀斑,咽充血,扁桃体I度肿大,表面可见血性疱疹,双肺呼吸音粗糙,可闻及痰鸣音,余无其他阳性体征。查血常规WBC4.06×109/L,RBC1.90×1012/L,HGB47g/L,PLT16×109/L。骨髓像示骨髓增生活跃,全片未见巨核细胞,血小板少见,POX-;免疫分型:异常细胞群体表达CD10+CD19+CD22+CD34+CD38+,不表达cIgM;融合基因阴性,染色体未见异常。经泼尼松诱导治疗反应良好。于2016年6月4日开始予VDLP(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)方案诱导化疗;间断鞘内注射地塞米松(Dex)、阿糖胞苷(Ara-c)、甲氨蝶呤(MTX)三联药物防治中枢神经系统白血病;并以院内制剂参芪杀白汤加减辅助治疗。15天后骨髓像达缓解,临床症状消失。入院后63天,以环磷酰胺、阿糖胞苷、6-巯基嘌呤方案巩固化疗,此时RBC3.92×1012/L,HGB116g/L,PLT487×109/L;入院后76天血小板降至21×109/L,考虑化疗后骨髓抑制期。入院后80天患儿出现发热37.5℃;体格检查示咽充血,扁桃体I度肿大;双侧肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音;血常规WBC1.88×109/L,RBC3.12×1012/L,HGB88g/L,PLT210×109/L;胸片示双侧中下肺野纹理增多,沿其走行方向分布颗粒状和小片状阴影,密度中等,边缘模糊;考虑双侧支气管肺炎,加阿奇霉素、氨溴索静脉点滴,赖氨匹林静注。入院后83天体温39℃,血常规WBC5.08×109/L,RBC3.15×1012/L,HGB88g/L,PLT2253×109/L;外周血涂片中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒,红细胞大小不等,有核红细胞1个/100个有核细胞,血小板显著增多,散在分布,可见个别大血小板;凝血四项中活化部分凝血酶原时间(APTT)40.2s,余未见异常。次日发热好转,复查血WBC21.31×109/L,RBC3.35×1012/L,HGB92g/L,PLT1859×109/L,停用阿奇霉素,口服双密达莫及阿司匹林。8月8日患儿血常规WBC20.90×109/L,RBC3.50×1012/L,HGB97g/L,PLT1678×109/L;骨髓穿刺骨髓像示增生明显活跃,巨核细胞数量大致正常,分类25个巨核细胞,其中幼稚巨核细胞3个,产板型巨核细胞18个,裸核型巨核细胞4个,血小板大堆分布;免疫分型示异常细胞群体约占9.5%,表达CD38+CD34p+CD10+CD19+cCD79a+,考虑B系来源,不排除PreB、ProB阶段淋巴细胞。入院后94天患儿血常规WBC16.96×109/L,RBC3.37×1012/L,HGB97g/L,PLT963×109/L;骨髓像示增生明显活跃,全片可见巨核细胞176个,分类25个,其中产板型巨核细胞3个,裸核型巨核细胞22个,血小板易见。流式细胞术微量残留病(MRD)检测:CD34+CD10+CD19+细胞占0.66%,CD34-CD10+CD19+占1.67%,考虑为正常分化中的B系淋巴细胞,MRD(-)。患儿自入院后99天起,按儿童ALL全国方案,行下一阶段CAM方案治疗,此时血常规WBC8.21×109/L,RBC3.52×1012/L,HGB100g/L,PLT464×109/L。目前患儿病情平稳,仍在进一步巩固治疗中,但PLT仍有大幅度波动,见图1。

 

 

 

2.讨论

 

     血小板增多的主要病理生理因素可分为3种:①克隆性血小板增多,包括原发性血小板增多症(ET)和其他骨髓增殖性疾病如慢性粒细胞白血病(CML)、原发性骨髓纤维化(MF)、真性红细胞增多症(PV)等;②家族性血小板增多;③ST。在儿童中,较常见的是ST。国内外文献中一般以PLT>500×109/L为ST的诊断标准,外周血PLT在(500~700)×109/L为轻度,(700~900)×109/L为中度,>900×109/L为重度,>1000×109/L为极重度。根据国内外资料,儿童ST中PLT多为轻、中度升高,PLT>1000×109/L的患儿占儿童ST的0.5%~3%。本例患儿在1周内,外周血PLT持续>1000×109/L,属极重度ST。在不同年龄段儿童中,3岁以下婴幼儿由感染引起的ST发病率较高,且男性多于女性;7岁以上以自身免疫病、反跳性血小板增多为诱因的ST较多见,由感染所致比例显著低于3岁以下者。在儿童ST的所有发病诱因中,感染是首要的诱发因素,其中呼吸道感染又是感染性疾病中最多的疾病类型。有研究报道,呼吸道合胞病毒感染易引起ST,发生率为29.5%~40%,同时认为血小板增多可作为呼吸道合胞病毒感染的早期提示指标,并与下呼吸道感染严重程度呈正相关。部分条件致病菌所致婴儿败血症临床感染中毒症状轻微,仅表现为反复中低度发热,血小板持续增高。血小板极度增高(>1000×109/L)患儿以婴幼儿细菌感染最为常见。缺铁性贫血是ST的常见病因之一,而婴儿期正是缺铁性贫血高发年龄,可能缺铁性贫血与感染共同导致血小板增多。

 

      目前,感染诱发ST的具体机制尚不完全清楚。但多数学者认为,在呼吸道感染诱发的ST中,炎症反应一方面可以导致组织缺氧,影响肺泡上皮细胞功能状态,导致血小板释放增加和重新分布;另一方面,还可通过诱导IL-6、IL-11、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF),特别是血小板生成素(TPO)合成与释放,进而促进巨核细胞的增殖、分化、成熟,最终引起血小板升高。研究认为,肺脏也是巨核细胞聚集和血小板释放的重要部位,这与ST发生机制之间的关系也值得进一步关注。本例患儿是在大剂量CAM巩固化疗后骨髓抑制期刚结束,PLT恢复初期,并发双侧支气管肺炎时出现ST,其PLT在2天内由210×109/L激增至2253×109/L,有明显的巨核细胞增殖、血小板集中释放的表现,其间2次骨髓涂片中巨核细胞数量和分类变化也证实了这一点。另外本例患儿除呼吸系统感染这一主要诱因外,化疗后血小板减少症恢复过程中的反弹效应、化疗药物的作用等,都可能是ST的促进因素。本例患儿除1次PLT达到2253×109/L的高值外,在无感染诱因的情况下PLT也多次>500×109/L,也提示其PLT升高诱发因素的多元性。

 

    ST极少发生血栓性并发症。国外一项大型研究报道,ST血栓发生率为1.6%,全部为局部静脉血栓,且都具有其他血栓高危因素,如手术后、肿瘤等。儿童ST罕见出现出血或血栓并发症,凝血功能无异常。

 

      治疗方面,目前认为ST患儿外周血血小板形态与功能均正常,因此即使是重度血小板升高,也不会引起血栓性或者出血性并发症,因此一般不需治疗;对于极重度者可酌情给予双密达莫和阿司匹林口服。本例患儿的临床处理遵循这一原则,在实践中也达到了预期效果。

 

      由于本例ST患儿的原发疾病为B淋巴细胞来源的急性高白细胞白血病,属于高危型,在并发双侧支气管肺炎,诱发ST后,对B淋巴系统也造成了影响,使骨髓中出现了一定比例的B系早期细胞,这在临床诊疗中对原发疾病状态的判定造成了干扰。骨髓细胞形态学和流式细胞技术免疫分型的综合应用,对于准确界定原发疾病状态,判定ST诱因起到了重要作用。