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上颌第二前磨牙3根4根管1例及文献回顾

来源:口腔疾病防治 医脉通    作者:李红,滕琦,辛秉昌    发布时间:2020-02-05 10:05:00    

作者:李红,滕琦,青岛市口腔医院儿童口腔科;辛秉昌,青岛市口腔医院牙体牙髓科

 

成功的根管治疗依赖于彻底的清创和完善的根管充填;根管治疗时对根管系统及变异的不了解会导致遗漏根管,从而导致根管治疗的失败,因此对根管系统的准确判断是根管治疗成功的先决条件。

 

上颌第二前磨牙通常有1个牙根,伴1个或2个根管,但其根管系统表现出高度的变异性,是唯一1颗能将所有8种Vertucci根管构型都显示出来的牙齿。本文报道1例上颌第二前磨牙3根4根管的发现和根管治疗过程。

 

1.病例资料

 

患者,女,53岁,因“右上后牙咬合不适1月”来诊。9年前因右上后牙有洞,于外院治疗并行全冠修复。近1月来患牙咬合不适,遇过冷过热刺激疼痛,偶有间歇性自发性痛。曾有拔除智齿病史,否认系统病史及药物过敏史。

 

检查:15烤瓷全冠修复体修复,边缘欠密合,颈部见明显灰线,叩诊不适,不松动,牙龈缘红肿。辅助检查:X线片显示3根,未见明显根尖周区阴影(图1);复习外院CBCT:15为3根牙,颊侧2根,腭侧1根,其中近颊根有2根管(图2)。诊断:15慢性牙髓炎。治疗计划:15拆除全冠、根管治疗、全冠修复(患者知情同意)。

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图1 15牙术前X线片

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图2 根管治疗术前CBCT片。a:根管上断面;b:根管中断面;c:根尖区断面;MB:近中颊根管;DB:远中颊根管;P:腭根管

 

2.治疗方法及结果

 

4%盐酸阿替卡因(艾龙公司,法国)局部浸润麻醉,去除烤瓷冠,橡皮障隔湿,开髓揭顶,发现髓室底解剖复杂(图3a),在口腔科显微镜下使用SUPRASSON®P5型超声治疗仪、ED20工作尖清除根管口的钙化物,根管探针探及近颊2个根管似哑铃型,远颊1个根管,腭侧1个根管,10号不锈钢K锉(MANI公司,日本)探查根管,拔髓针摘除牙髓,根尖定位仪(VDWRAYPEX6,VDW公司,德国)测得近中颊根管(MB)长13.5mm,近中颊根第二根管(MB2)长14mm,腭侧根管长16mm,远中颊侧根管长13mm;ProTaper机扩预备腭根及远中颊侧根管至F2,MB、MB2预备至F1(图3b),根管预备过程中使用3%次氯酸钠溶液和生理盐水冲洗。根管内封入氢氧化钙糊剂。1周后复诊,AHplus和大锥度主尖试尖(图3c),热牙胶垂直加压法行根管充填术,术后X线片显示:4根管均为恰填(图3d)。术后患者临床症状消失,建议患者1周后全冠修复。

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图3 根管治疗术中、术后情况。a:开髓后口内照;b:显微镜下根管口照;c:术中试尖;d:术后根充片

 

3.讨论

 

Yang等对238位中国人392个上颌第二前磨牙的CBCT图像研究后发现86.5%为单根牙,13.5%为双根牙,未见3根牙;54.3%为双根管,按照Vertucci分类标准,大多数双根管牙齿的根管形态表现为Ⅳ型,其次为Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅴ型,只有1颗牙有3个根管。牙根数目和性别间差异没有统计学意义。

 

Bürklein等研究了512颗德国人上颌第二前磨牙的CBCT图像,发现大部分为单根(82.6%),17%为双根,0.4%为3根;超过一半的牙齿有双根管(56.3%)。单根牙的根管形态包含8种Vertucci的根管结构,但最常见的是V型(28.7%)和VI型(25%);男性的牙根和根管数目多于女性,差异有统计学意义。Elnour等应用显微CT对沙特阿拉伯人的100颗上颌第二前磨牙三维重建图像分析后发现67%为单根牙,30%为双根牙,3%为3根牙;在根管形态上,65%为双根管,其次是30%单根管和5%3根管;根据Vertucci分类标准,最常见的为Ⅳ型和Ⅴ型,此外在19%的牙齿中还发现了与Vertucci分类不一致的其他类型。由此可见不同种族人群上颌第二前磨牙根管形态变异性很大。尽管发病率很低,但多个根管的存在增加了根管治疗的难度。

 

术前仔细检查X线片和必要时使用CBCT作为额外的诊断工具对发现解剖变异很重要。但CBCT放射剂量大,价格较贵,不是常规的诊断手段,这就要求临床医生正确运用普通牙片技术并结合临床所见完成诊断。本病例术前拍摄的牙片比较清晰的显示3根的存在。但由于投照角度的原因,根管存在重叠影像,不易发现多根管的存在。Vertucci研究发现两个影像学征象提示前磨牙有3根:①如果根中1/3的近远中距等于或大于根颈1/3的近远中距,这可能表明有2个颊根或在1个颊根中有2个根管;②根管图像连续性的迅速消失。

 

为了探查额外根管,本病例治疗中使用了口腔手术显微镜来改善临床视野。显微镜有许多优点,它提供了更好的照明和放大多达20倍的可视化操作领域;高倍放大有助于鉴别髓室底的解剖细节和根管入口;也有助于术者准确地观察根管深部,清楚地看到根管分叉处的根管口,在直视情况下对多根管进行定位并完成治疗。研究表明根管系统变异具有一定的对称性。Li等对1403颗上颌第二前磨牙根管系统进行的CBCT研究发现,81.8%的第二前磨牙左右两侧牙根和根管数目对称分布,73.2%的第二前磨牙在牙根和根管数目、形态上均存在对称性。这说明若一侧前磨牙中出现变异根管,应警惕对侧出现相同根管构型。

 

来源:李红,辛秉昌,滕琦.上颌第二前磨牙3根4根管1例及文献回顾[J].口腔疾病防治,2019,27(02):107-109.